Skip to content
Discount up to 50% for first purchase. Free trial 7 days!
Facebook-f
Instagram
Twitter
Youtube
Get Started
Patient Intake Form (#2)
First Name
Last Name
Date of disability
Address
Address Line 1
City
State
Zip Code
Phone no.
Email
Sysselsättning
vikt
höjd
blodtryck, BT:
normal
hög / låg
Ange dina typiska BT avläsningar (om du har hög / låg BT):
Yrkes problem (om ditt arbete utsätter dig till följande):
stress
exponering för vind /kyla/värme/fukt / torka
negativ miljöpåverkan
dator (långvarig användning)
långvarigt sittande
tunga lyft
nattskift
andra
motion:
regelbunden
oregelbunden
omfattande övning
ingen motion
Vatten intag ( kaffe/ te, juice , soppa och läskedrycker inte anses som rent vatten ) * ca glas (liter) per dag:
Diet:
regelbundet födointag
oregelbundet födointag
låg fetthalt
lågkalori
hög proteinhalt
vegetarian
vegan
andra
kaffe (koppar / dag):
svart / grönt te (koppar / dag):
läskedryck (hur ofta):
energidryck (hur ofta):
efedrin:
har du haft akupunktur förut:
Ja
Nej
hade du en positiv upplevelse / resultat:
Ja
Nej
Hur viste du om oss:
reklam
internet
läkare
vän
referens
andra:
Patient Age
Patient Age
Patient Age
Prefered Name / Nickname
Patient Gender
- Select -
Male
Female
Others
Spouce Name
With whome do you live?
Marital Status
Married
Unmarried
other
Marital status(other)
Occupation
Retired?
Yes
No
Date of retirement
Disability ?
Yes
No
Who is your primary care doctor:
Where is your primary care doctor located ?
Phone Number of primary care doctor:
allergic to any medications
Yes
No
allergic to any medications
Do you smoke?
Yes
No
How many years did you smoke?
If you quit, when did you stop?
Do you drink alcohol?
Personal opinion
Submit Form